野外活動施設青少年いこいの家

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（必要な方のみ）
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（宿泊者のみ、別様式も可）
食事申込
（必要な方のみ）

利用許可申請

申請者	住所	〒
	団体名
	代表者氏名
	使用責任者氏名
	電話番号
	FAX番号
利用日時	開始	平成年月日
	終了	平成年月日
	日帰り利用	日帰りしない日帰りする
	泊数	泊　日
利用目的
利用人員		人
利用区分	大会議室(100名)	1日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 2日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 3日目月日 9～12時 13～17時 18～21時
	小会議室(各15名)	No.1 1日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 2日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 3日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 No.2 1日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 2日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 3日目月日 9～12時 13～17時 18～21時
	和室(大)(各10畳)	No.1 1日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 2日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 3日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 No.2 1日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 2日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 3日目月日 9～12時 13～17時 18～21時
	館内宿泊室(ベッド数8台)	1日目　部屋希望 2日目　部屋希望
	和室(小)(各8畳)	No.1 1日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 2日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 3日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 No.2 1日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 2日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 3日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 No.3 1日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 2日目月日 9～12時 13～17時 18～21時 3日目月日 9～12時 13～17時 18～21時
	テントサイト	1日目　張分 2日目　張分
	キャンプファイヤー場	1日目　要不要 2日目　要不要
	入浴	1日目　要不要 2日目　要不要
宿泊人員	男性	1日目人 2日目人
宿泊人員	女性	1日目人 2日目人
食事	野外炊さん	1日目　朝昼夕 2日目　朝昼夕 3日目　朝昼夕
	食堂利用	1日目　朝昼夕 2日目　朝昼夕 3日目　朝昼夕
	持参	1日目　朝昼夕 2日目　朝昼夕 3日目　朝昼夕
交通機関		自家用車大型バス電車とバスその他
その他（連絡・希望等）